高齢になり、介護が必要になったとき、多くの人が思い描くのは、住み慣れた自宅で暮らし続けることです。しかし、ひとり暮らしで身の回りのことが難しくなったり、老老介護を続ける家族が限界を迎えたりすれば、自宅での生活は簡単ではありません。かといって、病院に長期間入院できるとは限らず、介護施設にも希望どおりに入れるとは限りません。
では、どこで、誰の支えを受けながら暮らせばよいのでしょうか。
この問題の核心は、自宅か、病院か、施設かという三つの選択肢だけで、高齢者の生活を支えようとしてきたことの限界にあります。これから必要なのは、医療・介護のサービスを充実させるだけでなく、家族の有無や経済状況にかかわらず、地域のなかで生活を続けられる仕組みを整えることです。
1. 高齢者が増える社会では、家族だけに頼る仕組みが成り立たなくなる
老老介護とひとり暮らしが突きつける問題
高齢者の生活を支えるうえで、家族は長い間、大きな役割を果たしてきました。配偶者が食事を用意し、子どもが通院に付き添い、家族の誰かが介護を担う。こうした支えがあることで、介護サービスが十分でなくても自宅で暮らし続けられる場合がありました。
しかし、社会の高齢化が進むにつれて、家族が介護を担うこと自体が難しくなっています。高齢の夫が高齢の妻を介護する、あるいは高齢の親を高齢の子どもが支える「老老介護」では、介護する側も持病や体力の低下を抱えていることがあります。介護者が転倒して入院しただけで、介護を受ける人の生活も立ち行かなくなることさえあります。
さらに、ひとり暮らしの高齢者が増えれば、そもそも日常的な介護を担う家族が近くにいないケースも増えます。家族が遠方に住んでいる場合や、仕事・子育てなどの事情で頻繁に訪問できない場合も同じです。
ここで重要なのは、家族の支援が得られないことを、本人や家族の努力不足として扱わないことです。家族構成や働き方が変われば、従来の支え方が機能しなくなるのは当然です。家族の善意に依存するのではなく、家族がいなくても生活を支えられる仕組みを考えなければなりません。
病院や施設を増やすだけでは解決しない
自宅で暮らすことが難しくなれば、病院や介護施設に移ればよいと考えたくなります。しかし、病院は本来、病気の診断や治療を行う場所です。治療が落ち着いた後も、介護が必要だからという理由だけで長期間入院を続けられるとは限りません。
一方、介護施設にも定員や人員、費用などの制約があります。入居を希望してもすぐに入れないことがあり、本人の状態や必要な支援によっては、希望する施設が適切とは限りません。
つまり、自宅で暮らせなくなった人を、すべて病院や施設で受け入れるという考え方には限界があります。病院や施設を整備することは重要ですが、それだけでは高齢者の生活を支えきれないのです。
この問題を解くには、住まいと医療、介護を別々に考えるのではなく、どこに住んでいても必要な支援につながる仕組みをつくる必要があります。
2. 国が目指す方向――病院中心から地域で暮らし続ける仕組みへ
医療と介護を地域のなかで組み合わせる
高齢者が増えるなかで、国が進めてきた政策の一つが「地域包括ケアシステム」です。これは、高齢者が可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい生活を続けられるように、医療、介護、介護予防、住まい、日常生活の支援を一体的に確保しようとする考え方です。
ここでいう「地域」は、単に自宅の周辺という意味ではありません。診療所や訪問看護、介護事業所、自治体の相談窓口、住まいの支援などがつながり、必要なときに適切なサービスを利用できる生活圏を意味します。
たとえば、慢性疾患のある高齢者が自宅で暮らしている場合、定期的に医師の診察を受け、訪問看護師から健康状態の確認や療養上の支援を受け、必要に応じてホームヘルパーに食事や入浴などを手伝ってもらうことが考えられます。病状が悪化したときには病院と連携し、退院後は再び地域で生活できるように支援を組み立てます。
このように、病院か自宅かを二者択一で考えるのではなく、病院での治療と地域での生活をつなぐことが重要になります。
「自宅で暮らす」と「自宅だけで支える」は違う
地域で暮らし続けるという考え方には、誤解されやすい点があります。それは、在宅生活を重視することが、家族に介護を任せたり、医療や介護の費用を抑えるために入院や施設利用を減らしたりすることと同じではない、という点です。
自宅で暮らすことを可能にするには、訪問診療や訪問看護、介護サービス、緊急時の対応、家族を支える仕組みなどが必要です。支援体制がないまま「住み慣れた自宅で過ごしましょう」と言われても、本人や家族に負担が集中するだけです。
また、本人が望んでいる場所が必ずしも自宅とは限りません。家族に迷惑をかけたくない、夜間の不安が強い、段差の多い家では安全に暮らせないといった事情もあります。地域での生活を支えるという目的は、自宅に住み続けることを一律に求めるのではなく、本人の状態や希望に合った暮らし方を実現することにあります。
したがって、地域包括ケアの成否は、在宅生活をどれだけ増やしたかだけでは測れません。本人が安心して生活できる場所を選び、その場所で必要な支援を受けられるかが重要です。
3. 高齢者が病院と施設を転々とする「行き場のない状態」をなくす
治療が終わっても、生活の問題は終わらない
高齢者が病気になったとき、医療機関で治療を受ければ、以前の生活に戻れるとは限りません。脳卒中や肺炎などの病気をきっかけに、歩く力や食べる力が落ちたり、認知機能に変化が生じたりすることがあります。病気そのものが改善しても、日常生活を送るために介助が必要になる場合があるのです。
急性期病院での治療を終えた後、リハビリテーション病院や介護老人保健施設などに移ることがあります。そこで身体機能を回復させ、自宅に戻ることが本来の目標の一つです。しかし、自宅に戻るための環境が整っていなかったり、介護する家族がいなかったりすると、退院後の生活を組み立てられません。
介護老人保健施設は、一般にリハビリテーションなどを通じて在宅復帰を支える役割を担います。それでも、身体機能が十分に回復しなかったり、家で生活するための支援が足りなかったりすれば、次の住まいを見つけることが難しくなります。施設を移っても自宅に帰れず、病院と施設の間を行き来する状況が生じるのです。
ここには、医療の問題だけでは解決できない課題があります。退院できるかどうかは、病気の状態だけでなく、退院後に暮らせる住まいがあるか、介護サービスを利用できるか、緊急時に誰が対応するかにも左右されます。
治療を終えることと、安心して暮らせることは別の問題です。 医療機関から退院できる状態になっても、その人が生活を再開できる環境がなければ、地域に戻ることは難しいままです。
リハビリテーションと生活の場をつなぐ
身体機能の回復を考える際には、リハビリテーション室で訓練を受ける時間だけでなく、それ以外の時間をどのように過ごすかも大切です。
たとえば、歩く練習をしていても、一日の大半をベッドや車いすで過ごしていれば、身につけた力を生活のなかで使う機会が少なくなります。一方、自宅では、トイレに行く、食事の準備をする、部屋のなかを移動するといった日常の動作そのものが、身体機能を使う機会になります。
もちろん、自宅に戻れば必ず回復するわけではありません。転倒の危険や病状、住環境、本人の意欲などを考慮する必要があります。しかし、生活の場を整えることが、機能の維持や本人の自立を支える重要な要素であることは確かです。
そのため、医療と介護の連携には、退院先を決めるだけでなく、退院後の生活を具体的に準備する役割が求められます。手すりの設置や福祉用具の利用、訪問リハビリテーション、家族への介助方法の説明などを組み合わせれば、自宅での生活を再開できる可能性が広がります。
大切なのは、病院や施設を出ること自体を目標にするのではなく、本人がその後の生活を続けられるようにすることです。
4. 自宅で暮らせない人を支えるには、住まいそのものを考え直す必要がある
介護が必要になっても生活できる住まい
自宅での生活が難しいとき、必ずしも大規模な施設に入らなければならないわけではありません。必要な介護や看護を受けながら生活できる高齢者向けの住まいも、重要な選択肢になります。
たとえば、段差が少なく、生活動線が使いやすい住宅であれば、身体機能が低下しても暮らしやすくなります。そこに訪問診療や訪問看護、介護サービスなどを組み合わせれば、医療や介護が必要になった後も、地域とのつながりを保ちながら暮らせる可能性があります。
ここで考えたいのは、住まいを単なる建物として扱わないことです。住まいは、食事や睡眠をとる場所であると同時に、人間関係や日課、地域とのつながりを維持する生活の基盤です。高齢者が暮らし続けられる住宅を確保することは、医療・介護政策だけでなく、住宅政策やまちづくりにも関係します。
高齢者向け住宅を選ぶときには、現在の状態だけでなく、将来、介護度が上がったり医療的な支援が必要になったりした場合に、どこまで対応してもらえるかを確認する必要があります。入居時には自立して生活できても、重い介護が必要になった段階で退去を求められる住まいもあり得るからです。
そのため、費用や設備だけで判断せず、介護・看護の提供体制、医療機関との連携、夜間や緊急時の対応、状態が変化した場合の居住継続の条件などを確認することが重要です。
家族と同居していなくても、支え合える社会へ
家族が同居していれば安心だとは限りません。家族自身も高齢であったり、仕事や健康上の事情を抱えていたりすれば、介護を続けることは難しくなります。反対に、ひとり暮らしであっても、必要なサービスが利用でき、緊急時の対応や日頃の見守りが確保されていれば、地域で暮らし続けられる場合があります。
重要なのは、家族が介護のすべてを担うことを前提にしないことです。家族に求められる支援には、本人の気持ちを聞くことや、日常の交流を続けること、本人の意思決定を支えることなどもあります。身体介護や医療的な対応を、必ずしも家族だけが引き受ける必要はありません。
家族の役割を「介護を実行する人」に限定せず、「本人の生活を支える関係者」と捉え直せば、外部の介護サービスを利用することも、家族の責任を放棄することではなくなります。むしろ、家族が無理を重ねず、本人との関係を長く保つための方法になります。
5. 24時間の支援を、一つの事業所や一人の医師だけに背負わせない
在宅医療を支える地域のネットワーク
自宅で療養する人や介護を受ける人にとって、大きな不安の一つは、夜間や休日に体調が悪くなったとき、誰に相談すればよいのか分からないことです。日中に訪問診療や介護サービスを受けられても、夜間に対応する仕組みがなければ、本人も家族も安心して生活しにくくなります。
しかし、すべての医師や介護事業所が、単独で24時間の対応を続けるのは簡単ではありません。小規模な診療所では、医師や看護師の人数に限りがあります。休息を確保しながら、夜間や休日も必要な支援を提供するには、複数の機関が協力する仕組みが必要です。
たとえば、普段はかかりつけ医が診療を行い、緊急時には地域の別の診療所が協力する体制が考えられます。訪問看護事業所や介護事業所も連携し、症状の変化や生活上の問題に対応できるようにします。必要に応じて病院へつなぐ経路も確保しておけば、在宅療養を支える体制を地域全体で構築できます。
ここで重要なのは、24時間対応とは、一人の医師や看護師が文字どおり一日中働くことではないという点です。緊急時に連絡でき、必要に応じて対応できる体制を、役割分担によって維持することが目標になります。
在宅医療は、医師が自宅に来て診察するだけのサービスではありません。診療所、訪問看護、介護事業所、病院などが連携し、日常の療養から急変時までを支える地域の仕組みなのです。
介護と看護を切り離さず、生活の変化に対応する
高齢者の生活では、医療と介護の必要性が同時に生じることが少なくありません。薬の管理や病状の観察が必要である一方、食事、排せつ、入浴、移動などの日常生活にも支援が必要になります。
この二つを別々に考えすぎると、本人や家族がサービスの隙間を埋めなければならなくなります。医療の担当者は病状を把握していても生活上の困難を十分に把握していない、介護の担当者は日常の変化に気づいても医療職への相談につながらない、といった状況が起こり得るからです。
そこで、日頃から本人の状態や希望を共有し、必要に応じて支援内容を調整できる仕組みが大切になります。たとえば、食事量が減ってきた場合、単に食事介助を増やすだけでよいのか、病状や薬の影響を確認する必要があるのかを、医療と介護の双方から考えます。
また、訪問介護などの日常生活の支援と、定期的な訪問や緊急時の対応を組み合わせることで、家族が常にそばにいなくても生活を続けられる可能性が高まります。支援を必要な時間帯に届けられるかどうかは、在宅生活の実現を左右する重要な条件です。
6. 地域の力を生かす――医療・介護の担い手をつなぐ
地域全体で高齢者を支えるという発想
地域で暮らし続けるためには、医療機関や介護事業所の数だけでなく、それらが互いにつながっていることが重要です。
たとえば、地域の診療所が日頃から住民を診察し、介護が必要になった段階で訪問診療につなげられれば、本人の病歴や生活状況を踏まえた支援がしやすくなります。訪問看護師やケアマネジャー、介護職員が日常生活の変化を共有できれば、体調の悪化や生活上の危険にも早く気づけます。
こうした体制をつくるには、地域の実情に合わせた調整が必要です。人口の多い都市部と、医療機関や介護事業所が少ない地域とでは、利用できる資源も課題も異なります。地域ごとに、どの機関がどの役割を担い、どのように協力するかを考えなければなりません。
また、災害時の備えも欠かせません。電源が必要な医療機器を使っている人や、認知症などにより環境の変化に強い不安を感じる人にとって、停電や交通の遮断は生命や生活に直結します。平常時から緊急連絡先や代替手段を確認し、医療機関や地域の支援者が情報を共有しておくことが大切です。
地域の力とは、住民の善意だけで介護を担うことではありません。専門職がそれぞれの役割を果たし、必要な制度やサービスを使い、住民や家族とのつながりも生かしながら、支援の途切れを防ぐ力です。
地域包括支援センターなどを相談の入り口にする
自分や家族に介護が必要になったとき、医療機関、介護保険、住宅、費用の問題を一度に考えるのは容易ではありません。何から相談すればよいか分からない場合には、市区町村の高齢者支援窓口や地域包括支援センターが相談の入り口になります。
すでに入院している場合には、病院の退院支援担当者や医療ソーシャルワーカーに、退院後の生活について相談する方法もあります。自宅での療養を希望しているなら、本人の希望だけでなく、病状、必要な医療処置、家族の支援状況、住環境などを整理して伝えると、具体的な検討につながりやすくなります。
相談するときは、「自宅で暮らしたい」という希望を伝えるだけでなく、どのようなことに困っているのかを具体的に話すことが大切です。夜間の排せつ介助が難しい、通院に付き添う人がいない、医療機器の管理が不安、家族が介護疲れを感じているなど、困りごとを明確にすれば、必要なサービスや支援体制を検討しやすくなります。
制度の名称や利用条件は改正されることがあるため、実際に利用する際には、現在の自治体や担当機関の案内で確認する必要があります。重要なのは、家族だけで解決しようとせず、早い段階から相談することです。
7. 国の政策を考えるときに見落としてはならないこと
医療費や介護費用の削減だけを目的にしない
医療と介護を地域で支える仕組みは、病院への過度な集中を避け、生活の場で必要な支援を届けるという点で重要です。しかし、在宅生活を推進することが、単に入院や施設利用を減らし、公的支出を抑えるための手段になってしまえば、本来の目的を見失う危険があります。
自宅での生活を続けるためには、訪問診療や介護サービス、住宅の改修、福祉用具などが必要になる場合があります。本人や家族が費用を負担できなければ、制度上は在宅生活が可能でも、現実には選べないことがあります。
また、家族が仕事を辞めて介護を担うことになれば、本人の生活は支えられても、家族の収入や将来の生活が不安定になるかもしれません。介護する家族の健康や生活も、政策を考えるうえで無視できない要素です。
したがって、医療・介護政策の評価では、入院日数や施設利用者数だけでなく、本人が望む場所で暮らせているか、必要な医療・介護を受けられているか、家族の負担が過度になっていないかという視点が欠かせません。
「自宅で最期まで」を一律の目標にしない
住み慣れた自宅で最期まで過ごしたいという希望は、大切にされるべきものです。しかし、すべての人に自宅での療養や看取りを求めることは適切ではありません。
独居で支援者が少ない人、医療的な処置が頻繁に必要な人、家族の介護負担が限界に達している人にとっては、施設などのほうが安全で安心できる場合があります。本人が望む環境も、病状や生活状況によって変わることがあります。
大切なのは、在宅か施設かを先に決めつけるのではなく、本人がどのように暮らしたいのかを確かめ、選択肢を比較し、必要な支援を整えることです。自宅で暮らすことが難しくなったとしても、それは本人や家族の失敗ではありません。安心できる場所を探し、支援を組み直すことも、その人らしい生活を守るための選択です。
8. 誰もが「行き場を失わない」社会をつくるために
自宅では暮らせず、病院や施設にも入れないという問題は、高齢者個人や家族だけで解決できるものではありません。家族構成や地域の医療資源、介護人材、住宅事情、経済状況などが複雑に関係しているからです。
必要なのは、病院を増やすことだけでも、在宅介護を家族に求めることだけでもありません。病院での治療を終えた後も生活を続けられるように、医療と介護をつなぐこと。必要な支援を受けながら暮らせる住まいを確保すること。夜間や緊急時にも対応できる体制を地域で整えること。そして、家族の有無や経済状況によって、安心して暮らす機会が大きく左右されないようにすることです。
医療と介護の政策は、単に病気を治すことや介護を提供することだけを目的とするのではなく、人が生活を続けるための基盤を整える方向へ進む必要があります。本人の希望を尊重しながら、家族、専門職、行政、地域が役割を分担し、支援が途切れない仕組みをつくることが求められます。
本当に問われているのは、「どこで死ぬか」だけではなく、「どこで、誰と、どのような支えを受けながら生き続けられるか」です。 自宅、病院、施設という場所の区分を越えて、必要な支援を受けながら暮らせる社会を実現することが、高齢化が進む時代の大きな課題なのです。